Рефлюксное число

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Диагностика

Диагностика ГЭРБ основывается на трёх китах:

1. Симптоматика
2. Суточная внутрипищеводная рН-метрия
3. ИПП-тест

1. Признаки ГЭРБ

Диагноз начинается с клиники. Оценка типичных жалоб и симптомов стоит на первом месте. Рефлюксный опрос имеет 85% чувствительности (Lundell, 1998). В то время как диагностическая эффективность ФГС низка (в 60% случаев ГЭРБ эндоскопически негативна). Эндоскопия только позволяет выявить эзофагит и оценить тяжесть поражения пищевода.

2. Суточная pH-метрия

В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода составляет 6,0. О рефлюксе мы говорим в случае снижения рН до уровня менее 4,0 (кислотный вариант рефлюкса: заброс в пищевод кислого желудочного содержимого) или в случае повышения рН до уровня более 7,0 (щелочной или желчный вариант рефлюкса: попадание в пищевод желчи или панкреатического сока).

Рефлюкс может наблюдаться и у здоровых людей в горизонтальном положении, в основном днём после еды и реже ночью, однако, для патологического рефлюкса характерны определённые показатели внутрипищеводного суточного мониторирования рН:

• Число рефлюксов за сутки (в норме не более 50).
• Общее время рН менее 4 (в норме менее 5,3%). Это основной показатель внутрипищеводной суточной рН-метрии. Специфичность показателя при наличии или отсутствии эрозивного эзофагита составляет 85-100%.
• Число рефлюксов длительностью более 5 минут (в норме отсутствуют, физиологический рефлюкс очень краток).
• Индекс симптома (то есть сочетание изжоги с данными рН-метрии): процентное соотношение числа симптомов при pH менее 4 к общему числу симптомов.

Примерно около трети всех пациентов с изжогой имеют нормальную кислотную экспозицию пищевода; при этом повторное тестирование может дать положительный результат в 22–55% (Booth M.I. et al, 2001).

Алгоритм оценки при неэрозивной ГЭРБ:

1. Если рефлюкс подтверждён данными рН-метрии, то диагноз = ГЭРБ
2. Если получен отрицательный результат рН-метрии, но есть корреляция событий с кислотным рефлюксом (см. выше индекс симптома), то это всё равно ГЭРБ.
3. Если нет такой корреляции, нет рефлюкса, нет нарушения моторики пищевода, то надо искать другие причины изжоги (психогенные?). Возможный диагноз = функциональная изжога.

Тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест) имеет чувствительность 78%, специфичность 54% (Numans M.E. et al, 2004). Низкая специфичность обусловлена тем, что ИПП-тест при функциональной изжоге также может купировать симптомы и, следовательно, получаешь ложноположительный результат.

Для проведения ИПП-теста следует применять надёжный препарат (нежелательно использовать дженерики) и нужно дать хорошую дозу. В случае применения дженериков, необходимо удвоить дозу и увеличить до 10 дней срок приёма.

• Омепрозол (омез, ультоп) 60 мг/сут. в течение 5-7 дней.
• Эзомепрозол (нексиум) 40 мг/сут. в течение 5-7 дней.
• Лансопрозол (ланзап) 60 мг/сут. в течение 5 дней
• Рабепрозол (париет) 20 мг/сут. в течение 3 дней.

Если симптомы в течение 3-7 дней купируются (или частота симптомов снижается на 50% и более), то тест считается положительным и подтверждает диагноз ГЭРБ.

4. Эндоскопическое исследование

Не следует каждому больному с изжогой проводить ФГС (тем более, что в 60% случаев ГЭРБ визуальный эндоскопический осмотр не выявляет повреждений пищевода). Согласно American Society for Gastrointestinal Endoscopy, для проведения ФГС при ГЭРБ существуют следующие показания (ASGE, 1999):

• Стойкие [сохраняющиеся в течение 3 недель — Д.А.] или прогрессирующие симптомы, несмотря на лечение.
• Дисфагия или одинофагия (боль при глотании).
• Желудочно-кишечное кровотечение или наличие анемии.
• Объёмное образование, стриктуры или язвы при предшествующей ФГС.
• Внепищеводные симптомы ГЭРБ.
• Пищеводные симптомы у пациентов с нарушенным иммунитетом.

После достижения клинической ремиссии ГЭРБ (и при отсутствии пищевода Баррета) проводить контрольное эндоскопическое обследование не требуется.

Наименее чувствительный диагностический тест при ГЭРБ. Рефлюкс бария во время рентгеноскопии выявляется у 25-75% пациентов с симптомами ГЭРБ и у 20% здоровых людей (Sellan R.J. et al, 1987).

В то же время рентгенографическое исследование полезно для выявления стриктур пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Поэтому главное показание для выполнения обследования с барием — дисфагия.

Содержание файла Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь

• Диагностика ГЭРБ: опрос, суточная рН-метрия, ИПП-тест, эндоскопия.

Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright © Ванюков Д.А.

содержание файла
Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Источник: www.spruce.ru

Диагностика рефлюкс-эзофагита

Диагностика рефлюкс-эзофагита должна включать оценку жалоб, выраженности и длительности рефлюкса, эндоскопическую и морфологическую оценку степени изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Эндоскопическое исследование при рефлюкс-эзофагите

Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки является обязательным компонентом, позволяющим оценить выраженность эзофагита, определить тактику лечения. При этом у больных с эндоскопически позитивной ГЭРБ при эндоскопическом исследовании часто выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки пищевода (при катаральном рефлюкс-эзофагите), эрозивные и язвенные дефекты, занимающие в зависимости от степени тяжести различную по площади поверхность дистального отдела пищевода (при эрозивном рефлюкс-эзофагите).

В случае эндоскопически негативной ГЭРБ эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита отсутствуют. При подозрении на опухолевое поражение целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии, которая позволит оценить состояние подслизистого слоя пищевода и регионарных лимфатических узлов.

Гистологическое исследование при рефлюкс-эзофагите

При гистологическом исследовании можно обнаружить метаплазию плоского неороговевающего эпителия пищевода с появлением на его месте цилиндрического эпителия. Если при этом выявляется цилиндрический эпителий кардиального или фундального отдела желудка, то риск развития аденокарциномы пищевода существенно не увеличивается. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск последующего возникновения аденокарциномы пищевода заметно возрастает.

Рентгенологическое исследование при рефлюкс-эзофагите

Рентгенологическое исследование с контрастированием позволяет оценить характер и выраженность перистальтики пищевода, скорость эвакуации, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Внутрипищеводная рН-метрия

Наиболее информативным исследованием для диагностики гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни является 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия. Она позволяет установить частоту, продолжительность и интенсивность закисления пищевода желудочным содержимым, а также связь эпизодов патологического гастроэзофагеалъного рефлюкса с его возможными причинами (изменение положения тела, прием пищи, лекарств и т. д.) и проявлениями (изжога, боль за грудиной и др.). После завершения исследования оценивают полученные данные:

• суммарное суточное время с рН менее 4,0 (в том числе в вертикальном и горизонтальном положении);
• суммарное число рефлюксов за сутки;
• средний пищеводный клиренс за сутки;
• число рефлюксов в сутки, превышающих 5 мин;
• выделение наиболее длительного рефлюкса (длительность, положение, отношение к «объему» желудка).

Были разработаны оценочные коэффициенты (балльная шкала DeMeester) для каждого из оцениваемых параметров, суммируя которые, по интегральному значению коэффициента можно судить о наличии у больного «патологического» рефлюкса. Особое значение этот суммарный показатель имеет при диагностике эндоскопичски негативной ГЭРБ, а также при дифференциальной диагностике причины загрудинных болей. Суточное исследование внутрипищеводного рН можно дополнить выполнением специфического провокационного теста Бернштейна, заключающегося во вливании в пищевод 0,1 н. раствора соляной кислоты, вызывающего типичные симптомы.

Значение рН-метрии пищевода велико при контроле за лечением, а также при выявлении связи симптомов со стороны бронхолегочной системы с рефлюксами, прежде всего эпизодов ночной бронхиальной астмы как внепищеводной маски рефлюкс-эзофагита.

Другие методы диагностики рефлюкс-эзофагита

В специализированных учреждениях в диагностике рефлюкс-эзофагита могут, кроме того, применяться такие методы, как билиметрия, способная идентифицировать рефлюкс желчи, сцинтиграфия, дающая возможность уточнить нарушения двигательной функции пищевода. В амбулаторных условиях может быть проведен так называемый омепразоловый тест, суть которого заключается в том, что выраженность клинических симптомов рефлюкс-эзофагита значительно уменьшается в течение первых 3-5 дней ежедневного приема 40 мг омепразола. Если этого не происходит, то имеющиеся у больного симптомы обусловлены, вероятнее всего, другими заболеваниями.

Дифференциальная диагностика рефлюкс-эзофагита

Симптомы, описываемые как типичные при рефлюкс-эзофагите, к сожалению, не являются однозначными при диагностике рефлюкс-эзофагита. Специфичность их невысока, так как они отражают только наличие реакции стенки пищевода на воздействие, не указывая на его причину. Поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь обязательно должна быть включена в план дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, бронхообструктивном синдроме, стоматитах, ларингитах, гингивитах.

A.Л.Гpeбeнeв, A.Ф.Лoгинoв, Л.C.Гpeбeнeвa

«Диагностика рефлюкс-эзофагита» и другие статьи из раздела Заболевания пищевода

Источник: www.medpanorama.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

В последние годы отмечен небывалый рост числа больных, симптоматика которых обусловлена патологическим забросом или рефлюксом желудочного содержимого в пищевод . Как показали массовые обследования населения практически 36% взрослого населения США отмечает симптомы этого заболевания не реже 1 раза в месяц.

Схематично распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть продемонстрирована в виде айсберга с подводной и надводной его частью. Большинство пациентов, которые спорадически отмечают симптомы заболевания, не склонны обращаться к врачам и занимаются самолечением. Они и составляют более 50% всех больных, являя собой подводную часть айсберга. Но, как показали эпидемиологические исследования, эти люди в конечном итоге являются потенциальными пациентами, причем не только терапевтов и гастроэнтерологов, но и хирургов.

Поскольку к концу 20 столетия стало очевидным снижение частоты язвенной болезни> при одновременном увеличении числа больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью , европейское сообщество гастроэнтерологов на своей 6 Объединенной неделе, проходившей в Бирмингеме в 1997 году провозгласило лозунг — «ХХ век – век язвенной болезни, ХХ1 век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Важность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни определяется не только ее распространенностью, но и клинической значимостью, возможностью существования так называемых внепищеводных проявлений заболевания.

Симптомомы

Наиболее характерным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является изжога , которая встречается более чем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Изжога усиливается при погрешностях в диете, приеме алкоголя и газированных напитков, при физическом напряжении, наклонах туловища, а также в горизонтальном положении. Болевой симптом (чувство дискомфорта, боль в эпигастрии и/или за грудиной, в области мечевидного отростка грудины, возникающие вскоре после еды и усиливающиеся при наклонах) занимает 2 место по распространенности после изжоги. Другими частыми симптомами являются отрыжка воздухом или пищей и срыгивание. Дисфагия (нарушение глотания, чувство инородного тела за грудиной в виде комка пищи) наблюдается у 1/4 больных.

Внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно подразделить на желудочные, легочные, кардиальные, ларингеальные и т.д.

Боли в области сердца или «псевдокоронарные» боли встречаются довольно часто при воспалительных изменениях в стенке пищевода. В то же время боль при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может вызвать спазм коронарных артетрий, провоцируя тем самым приступ рефлекторной стенокардии .

Почти у всех больных наблюдаются нарушения эвакуаторной функции желудка, проявляющиеся чувством быстрого насыщения, вздутием живота, тошнотой, рвотой.

Связь эзофагеального рефлюкса и других болезней

О прямой связи гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями легких свидетельствуют появившиеся в последние годы работы, в которых рассматриваются причинно-следственные связи между заболеваниями пищевода и бронхиальной астмой , хронической пневмонией и бронхитом.

Многие склонны объяснять возникновение часто повторяющихся пневмоний, хронических бронхитов, приступов бронхиальной астмы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни не только микроаспирацией желудочного содержимого в бронхи, но и рефлекторной природой. Так у 45-65% больных бронхиальной астмой диагностируется рефлюкс-эзофагит . Американские ученые доказали достоверную связь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и наличием легочной симптоматики. Обследовав 54 больных, авторы доказали, что частый кашель, астматическое состояние, а также пневмонии характерны для пациентов с выраженным рефлюксом, когда заброс кислого желудочного содержимого происходит до шейного отдела пищевода или в ротовую полость. Из 54 у 42 пациентов был диагностирован выраженный рефлюкс. В первую очередь легочная симптоматика проявляется кашлем. Поэтому если длительное время наблюдается кашель , а симптомы заболевания легких не определяются, необходимо провести всестороннее обследование больного включая и диагностику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Зачастую гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является причиной развития не только эрозивно-язвенных изменений, воспаления ротоглотки (риниты, ларингиты, фарингиты), но и новообразований гортани.

40% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдают стоматитом , причем с преимущественным поражением резцов верхней челюсти.

К числу главных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни со стороны пищевода относят пептические стриктуры (воспалительно-рубцовое сужение просвета), кровотечения, развитие пищевода Баррета при котором риск развития рака пищевода (аденокарциномы) возрастает до 30-125%.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является эндоскопический метод , позволяющий визуально оценить состояние слизистой пищевода, распознать ее воспаление, появление эрозий или язв, исключить опухолевое перерождение. Не потеряло своего значения и рентгенологическое исследование , помогающее выявить сопутствующие грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, наличие эзофагеального рефлюкса. Ценным методом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является суточное мониторирование рН в пищеводе , в процессе которого можно определить общее число рефлюксов соляной кислоты в пищевод за 24 часа, их продолжительность, общее время снижения рН в пищеводе менее 4, адекватно оценить и индивидуально подобрать дозу препаратов.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью направлено на предотвращение возникновения рефлюкса, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса (самоочищения), повышения защитных свойств слизистой оболочки пищевода.

Первым этапом является изменение образа жизни к которому следует отнести:

• Cон с приподнятым не менее чем на 15см головным концом кровати.
• Снизить массу тела, если имеется избыточный вес.
• Не ложиться после еды в течение 1 — 1,5 ч.
• Не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 часа до сна).
• Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день).
• Во время еды не разговаривать.
• Ограничить прием жиров, увеличить в рационе количество белка.
• Ограничить (отказаться) употребление кофеин-содержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) и газированных напитков, цитрусовых соков, томатов (в т.ч. кетчупа).
• Ограничить прием горячей острой пищи.
• Отказаться от курения.
• Избегать тесной одежды, тугих поясов.
• Ограничить (отказаться если возможно) прием лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства).

При неэффективности назначаются лекарственные препараты нескольких групп – антациды, прокинетики, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы.

Существуют два основных подхода к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – «поэтапно усиливающаяся» терапия («step-up treatment”) и “поэтапно снижающаяся” терапия (“step-down treatment”), когда лечение заболевания начинается с более простых препаратов и при их малой эффективности переходят к более сильным и наоборот.

Малоэффективное медикаментозное лечение может закончиться и операцией, но их выполняют достаточно редко. В последние годы появились щадящие лапароскопические операции.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Источник: www.art-med.ru